Bericht over aangepaste methode voor vergoeding Enstilar® voor topische behandeling van plaque psoriasis

Op dinsdag 13 april 2021 heeft de rechtbank in Gelderland uitspraak gedaan in het kort geding dat LEO Pharma heeft aangespannen tegen zorgverzekeraar VGZ. De rechter heeft LEO Pharma in het gelijk gesteld en heeft VGZ opgedragen het preferentiebeleid met Enstilar® (calcipotriol/betamethason) aan te passen. Het gevolg daarvan is dat patiënten die met Enstilar® opgestart zijn door een dermatoloog, dit vergoed moeten krijgen door de zorgverzekeraar. Dit geldt ook voor alle vervolgrecepten van Enstilar®, ook wanneer deze voortgezet worden door de huisarts.

Meer informatie over de toedracht van het kort geding en de uitspraak is hier terug te lezen.

VGZ heeft aan de uitspraak van de rechter gevolg gegeven met een wijziging in het preferentiebeleid Enstilar®. Voor patiënten bij wie de behandeling niet door dermatologen wordt gestart, blijft gelden dat alleen met vermelding van Medische Noodzaak Enstilar® vergoed wordt aan VGZ verzekerden. Recent heeft CZ ook besloten om het vonnis van de rechter te volgen en Enstilar® onder dezelfde condities te vergoeden als bij VGZ. Op 1 mei 2021 heeft CZ deze aanpassing van preferente aanwijzing voor Enstilar® uitgevoerd.

Ondanks deze wijzigingen bij VGZ en CZ gebeurt het veelvuldig dat de rechtmatige vergoedingen voor Enstilar® momenteel niet aangevraagd worden. De reden daarvoor is dat de softwareprogramma’s die apotheken gebruiken, de zogeheten apotheekinformatiesystemen (AIS), het niet toestaan uitzonderingen op het beleid ten aanzien van Enstilar® prominent weer te geven. Hierdoor worden dermatologen en apothekers weerhouden van een cruciaal stuk informatie, met als gevolg dat vergoedingen mogelijk niet aangevraagd worden.

LEO Pharma heeft contact met de diverse aanbieders van AIS, maar tot op heden is er geen technische oplossing om dit soort uitzonderingen weer te geven. Dat betekent dat patiënten alleen de rechtmatige vergoeding krijgen als apothekers recepten met Enstilar® afkomstig van dermatologen, en herhaalrecepten van huisartsen, apart declareren bij de zorgverzekeraars VGZ en CZ.

Met name voor patiënten die goede resultaten behalen met Enstilar® is het belangrijk dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van deze ongebruikelijke omstandigheden, waar met een handmatige declaratie gelukkig om heen te werken is. LEO Pharma zet zich in om ervoor te zorgen dat deze recepten in de toekomst wel automatisch gedeclareerd kunnen worden. Tot die tijd rekent de patiënt op het handelen van de apotheker.

Bij andere zorgverzekeraars blijft Enstilar® vergoed wanneer voorgeschreven door de huisarts, ook zonder vermelding van Medische Noodzaak op het recept.

MAT-48016 – Jul 2021